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Fiche de renseignement en vue dùne demande dàgrément pour adoptionFiche de renseignement en vue d'une demande d'agrément pour adoption Nom complet du requérant :
(Une copie de l'acte de naissance est jointe en annexe)
| Nom complet de la requérante :
(Une copie de l'acte de naissance est jointe en annexe) |
Durée de la vie conjugale : |
Date de contractation du mariage : (Une copie du livret de mariage est jointe en annexe) |
Avez-vous déjà été marié ? | Avez-vous déjà été marié ? |
Avez-vous des enfants en commun ? (noms et n° national d'ident.)
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Avez-vous des enfants d'un premier mariage ? (noms et n° national d'ident.) | Avez-vous des enfants d'un premier mariage ? (noms et n° national d'ident.)
| Si oui, cet enfant habite-t-il avec vous ? | Si oui, cet enfant habite-t-il avec vous ? |
Avez-vous déjà introduit une demande d'agrément pour une adoption ? | Si oui, | 1) Quelles sont les autorités départementales qui ont traité votre dossier ?
| 2) Vous a-t-on concrètement proposé un enfant ?
| Si oui, avez-vous recueilli cet enfant ? |
Quel type de formation scolaire possédez-vous ? | Quel type de formation scolaire possédez-vous ? |
Quel autre type de formation possédez-vous ? | Quel autre type de formation possédez-vous ? |
Emploi actuel : | Emploi actuel : |
Occupation et lieu de travail au cours des cinq dernières années :
| Occupation et lieu de travail au cours des cinq dernières années : |
Informations relatives à votre habitation : | Type d'habitation : (Veuillez également préciser si vous êtes propriétaire ou locataire | Taille de votre habitation : (superficie et nombre de pièces) | Frais de logement : (par mois) | Brève description de la situation de votre habitation et des environnements :
| Informations supplémentaires éventuelles :
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Informations relatives à votre situation économique : | Revenus bruts mensuels : | Revenus bruts mensuels : | Revenus nets mensuels : | Revenus nets mensuels : | Dépenses fixes mensuelles : | Dépenses fixes mensuelles : | Fortune sans déduction des dettes passives : (valeur de vos biens immobiliers, effets etc.) | Fortune sans déduction des dettes passives : (valeur de vos biens immobiliers, effets etc.) | Dettes de cotisations, arriérés fiscaux ou autre dette passive envers l'État (La déclaration d'arriérés fiscaux est jointe en annexe) | Dettes de cotisations, arriérés fiscaux ou autre dette passive envers l'État (La déclaration d'arriérés fiscaux est jointe en annexe) | Autres passifs : | Autres passifs : |
Avez-vous perçu des allocations de l'État ? | Avez-vous perçu des allocations de l'État ? | Si oui, | Si oui, | 1) Quel type d'allocations ?
| 1) Quel type d'allocations ? | 2) Quand ? | 2) Quand ?
| 3) Où ? | 3) Où ?
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Avez-vous déjà été condamné ? | Avez-vous déjà été condamné ? | Si oui, quand et pour quels motifs ?
| Si oui, quand et pour quels motifs ? |
Nous déclarons avoir pris connaissance du fait que les présentes informations ont été indiquées sous notre pleine responsabilité en application de l'art. 163 du Code pénal danois, lequel punit d'une amende ou d'un emprisonnement jusqu'à quatre mois quiconque faisant une fausse déclaration par écrit pour une instance juridique publique ou témoignant par écrit de ce dont il n'a pas connaissance. Date et signature : | Date et signature : |
La présente fiche de renseignements doit être renvoyée aux autorités du département dans lequel vous séjournez ou êtes domicilié(e). |
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Familiestyrelsen
Kristineberg 6, 2100 København Ø
Tlf. 33 92 33 02 - Fax 39 27 18 89 - Telefontid: Hverdage 10:00-14:00 - Torsdage 10:00-16.00
NB! Telefonen er lukket den sidste onsdag i hver måned.
Email: familiestyrelsen@famstyr.dk - CVR-nummer: 28 13 71 84 - EAN-nummer: 57 98 000 99 5000 Privatlivspolitik
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