Demande Dàgrément pour adoptionDemande d'agrément pour adoption Nom complet du requérant : | Nom complet de la requérante : | N° national d'identification : | N° national d'identification : | Lieu de naissance : | Lieu de naissance : | Nationalité : | Nationalité : | Adresse : | Adresse : | Téléphone, privé : | Téléphone, privé : | Téléphone, travail : | Téléphone, travail : |
Demande d'agrément pour : | q | Adoption anonyme d'un enfant étranger (Agrément abstrait pour un enfant étranger) | q | Adoption anonyme d'un enfant danois (Agrément abstrait pour un enfant danois) | q | Adoption de :
(Agrément concret) |
À remplir en cas de demande d'agrément abstrait pour un enfant étranger : | Je demande/nous demandons à être agréé(s) pour l'adoption de (veuillez cocher) | q | Un seul enfant | q | Des jumeaux/jumelles | q | Des frères et sœurs, nombre : ________ | Je demande/nous demandons à être agréé(s) pour l'adoption d'un enfant/d'enfants âgé(s) de : |
En cas d'une demande d'adoption d'un enfant concret, décrire la façon dont les liens avec l'enfant ont été créés :
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Commentaires particuliers, y compris les motifs pour lesquels le(s) requérant(s) souhaite(nt) adopter l'enfant(s) :
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Je déclare avoir pris connaissance du fait que les informations ont été fournies sous ma pleine responsabilité en application de l'art. 163 du Code pénal, lequel punit d'une amende ou d'un emprisonnement jusqu'à quatre mois quiconque faisant une fausse déclaration par écrit pour une instance juridique publique ou témoignant par écrit de ce dont il n'a pas connaissance.
Je consens à ce que les autorités départementales recueillent les renseignements nécessaires contenus dans le registre national relatifs à mon domicile ainsi que les renseignements contenus dans mon casier judiciaire.
Je consens à ce que les autorités départementales recueillent l'avis de ma commune pour déterminer dans quelle mesure celle-ci s'oppose à ce que soit émise une autorisation d'adoption. Je consens en outre à ce que les informations indiquées au cours de la présente affaire soient transmises à l'organisme intermédiaire qui, entre autres, les fera ensuite parvenir aux contacts à l'étranger ainsi qu'à ma commune pour que puisse être délivrée la dite autorisation d'adoption.
Je déclare avoir pris connaissance du fait que je suis tenu(e) au cours de la présente affaire d'informer sans attendre les autorités départementales d'une grossesse éventuelle ou de tout autre changement substantiel dans ma situation familiale, sociale et de santé.
De plus, je consens à ce que dans le cadre de la présente affaire, les autorités départementales recueillent, traitent et transmettent des données personnelles me concernant. Si au cours du traitement de l'affaire, les autorités départementales soumettent celle-ci à la Commission nationale d'adoption ou à la Direction de droit civil ou bien si une plainte est déposée soit auprès de la Commission soit auprès de la Direction, ces deux autorités pourront elles aussi traiter, etc. les données personnelles me concernant.
Conformément à la loi danoise sur le traitement des données personnelles (loi n°429 du 31 mai 2000), les personnes inscrites au registre national ont les droits suivants :
- Droit d'accéder aux données personnelles recueillies et traitées,
- Droit de s'opposer à ce que les données personnelles les concernant fassent l'objet d'un traitement,
- Droit d'exiger la rectification, l'effacement ou le verrouillage des données personnelles inexactes, trompeuses ou traitées d'une manière contraire à la loi.
Pour des renseignements détaillés sur la base législative de la loi danoise sur le traitement des données personnelles, veuillez bien consulter le site internet de l'autorité danoise de contrôle en matière de protection des données personnelles, Datatilsynet, www.datatilsynet.dk.
Date : | Date : | Signature : | Signature : |
Le présent formulaire de demande doit être renvoyé aux autorités du département dans lequel vous séjournez ou êtes domicilié(e).
Dispositions de la circulaire relative à l'agrément pour une adoption
Art. 3. La demande d'agrément pour une adoption doit être introduite auprès des autorités départementales. Un couple marié doit introduire ladite demande en commun.
Art. 4. La demande doit être introduite sur un formulaire approuvé par la Direction danoise de droit civil.
À la demande doivent être jointes les pièces suivantes :
1) fiche de renseignements ;
2) acte de naissance et acte de baptême ;
3) livret de mariage, si le requérant est marié ;
4) attestation fiscale et déclaration d'arriérés fiscaux,
5) déclaration de santé et
6) attestation médicale.
Al. 2. La fiche de renseignements et la déclaration de santé doivent être remplies par le requérant sur des formulaires approuvés par la Direction danoise de droit civil.
Al. 3.L'attestation médicale doit être émise par le médecin traitant du requérant sur un formulaire approuvé par la Direction danoise de droit civil. Pour peu que l'attestation soit émise par un autre médecin, le requérant est tenu d'en présenter les motifs légitimes. Au jour de sa remise, l'attestation médicale ne doit pas avoir plus de trois mois.
Art. 23, al. 3. Le cas échéant, le requérant est tenu d'informer les autorités départementales des changements substantiels dans sa situation. |